Eficacia antimicrobiana in Vitro en secreciones bronquiales de pacientes con ventilación mecánica (página 2)

Enviado por Dr. Jorge Menéndez Carrasco

Partes: 1, 2

Para la obtención de las secreciones bronquiales se
empleó la técnica de ATC, la que se realizó
mediante sonda de aspiración directamente en tubo
colector. Posteriormente las muestras se diluyeron en 1 ml de
caldo en el caso de recibir el fragmento de catéter y en
las que llegaron como secreción fluida se midió la
cantidad de esta y se anotó al reverso de la
indicación. Luego fueron sembradas en tres medios de
cultivo: Agar Sangre, Agar de
Mac Conkey, Agar Chocolate. La lectura se
interpretó como sigue:

1 ml – 500 colonias 5 ml – 100 colonias

2ml – 250 colonias 10 ml – 50 colonias

Informes de la lectura:

1. Sin crecimiento bacteriano: Aquellas placas donde
no se visualizó ninguna UFC.
2. Menos de 105 UFC/ml: Cuando el conteo de colonias
se quedó por debajo de los valores descritos. (Ambos
resultados se consideraron negativos.)
3. Más de 105 UFC/ ml: En este caso se
alcanzó el punto de corte aceptado y el examen fue
positivo.

Después de realizada la lectura inicial se
procedió a la identificación de los microorganismos
en las muestras que resultaron positivas de crecimiento
bacteriano. Esta se basó en: Características
coloniales, y Coloración de gram.

En las muestras donde se aislaron bacterias gram
positivas se utilizaron para diferenciarlas: Morfología
colonial, Prueba de Catalasa, Coagulasa, Bilis Esculina y Cloruro
de Sodio y utilización del disco de Optoquina.

A las muestras en las que se aislaron microorganismos gram
negativos, se les realizaron pruebas
bioquímicas para su identificación, se tomaron
colonias aisladas (por observación estereoscópica) se
diluyeron en triptona y se incubaron a 37oC por espacio de 2
horas aproximadamente. Una vez logrado el crecimiento bacteriano,
se inocularon en los diferentes medios. (Kligler, Citrato de
Simmons, Motilidad, Urea, Indol, Lisina y Sorbitol)..
Según el resultado de la lectura se reconocieron las
diferentes especies de la familia
Enterobacteriaceae y los bacilos no fermentadores; a estos
últimos se les realizó diferentes pruebas para
definir género y
especie.

Una vez identificado el microorganismo, se realizó antibiograma por
el método de
difusión en disco de Kirby y Bauer.

Los resultados fueron llevados a tablas de frecuencia y de
relación de variables
expresadas en números y porcentajes. Se aplicaron las
siguientes pruebas: Prueba de Independencia
y Bondad de Ajuste con la distribución de Chi- cuadrado. (Se
utilizaron los niveles significativos de 0.05-0.01-y 0.001 de
probabilidad
de cometer error alfa, los que llamamos significativo, altamente
significativo y muy altamente significativo respectivamente
.Prueba de t de Student y la distribución binomial (p+q)
n.

Resultados

En el período estudiado (2004-2005) fueron procesadas
634 muestras de secreciones bronquiales útiles para
diagnóstico procedentes de cuatro UCI, de
ellas resultaron positivas 216, para un 34.1%, con
significación estadística al comparar estos resultados
con los negativos [Xc=64.360; gl = 1 (p<0.05)].

El comportamiento
de la positividad de las muestras al comparar ambos años
estudiados no demostró significación
estadística al aplicar la prueba de independencia con la
distribución Chi-Cuadrado [Xc=0.610; gl =1 (p> 0.05)].
No sucedió así al comparar los cuatro hospitales
incluidos en el estudio, donde el Hospital Clínico
Quirúrgico obtuvo el más alto porciento de muestras
positivas 63.4, siguiéndole en orden decreciente el
Cardiocentro con el 42.9%, el Pediátrico 34.1% y el
Hospital Ginecobstétrico con solo el 8.2%,
demostrándose muy alta significación
estadística [Xc=12.260; gl=3 (p<0.001)], por tanto
podemos considerar una gran dependencia entre hospitales y
resultados.

Cuando analizamos el aislamiento de los microorganismos por
cada hospital (Tabla No 1) observamos que el Acinetobacter sp
(33.8%) y la Pseudomona aeruginosa (24.1%) resultaron los
gérmenes más frecuentemente aislados de forma
general, aunque por hospitales predominó el primero en el
Cardiocentro y Clínico Quirúrgico con el 48.6% y
48.5% respectivamente, la Pseudomona con el 58.3% de los
aislamientos en el Ginecobstétrico y este mismo germen
(29%) junto a la Stenotrophomona maltophilia (27.4%) en la UCI
pediátrica. Cuando aplicamos la Prueba de Bondad de Ajuste
de Chi-Cuadrado podemos constatar que el aislamiento de
Pseudomonas en los distintos hospitales arrojó diferencias
significativas (p<0.05); en tanto el Acinetobacter y la
Stenotrophomona ofrecen diferencias muy altamente significativas
(p<0.0001). Los aislamientos de Klebsiella no muestran
significación estadística entre servicios y al
resto de los microorganismos no se les realizó la prueba
por escaso número de observaciones. No se observaron
diferencias significativas en los porcentajes de aislamiento de
microorganismos entre los años estudiados con
excepción del Acinetobacter y la clase "otros organismos"
ambos con diferencias significativas (p<0.05).

El comportamiento de la sensibilidad y resistencia
antimicrobianas de los Staphylococcus aureus (únicos
gérmenes Gram positivos aislados) nos los presenta la
Tabla No 2, según número de muestras analizadas y
número de pacientes.

La Penicilina resultó inefectiva ante estos
microorganismos con resistencia (in Vitro) del 100% con ambos
análisis, en tanto la mayor sensibilidad se
presentó con el Cloranfenicol y la Eritromicina por ese
orden. Al aplicar el estadístico T de Student el valor de
p>0.05 no demostró significación
estadística para ninguno de los antimicrobianos al
compararse el comportamiento según número de
muestras analizadas contra número de pacientes, ni de
forma general. Según el servicio,
demostró una mayor sensibilidad en el Hospital
Pediátrico ante el Cloranfenicol 87.5%, en el
Clínico Quirúrgico resultaron más sensibles
a Oxacillina 100%, en el Cardiocentro se aisló un solo
Staphylococcus aureus sensible a todos los antimicrobianos
excepto a Penicilina y en el Hospital Ginecobstétrico no
se aislaron gérmenes Gram positivos. El número
pequeño de observaciones impidió el análisis
estadístico.

En el caso de los gérmenes Gram negativos, las
enterobacterias fueron enfrentadas a nueve agentes
antimicrobianos (Tabla No 3) resultando el de menor sensibilidad
in Vitro la Cefazolina, en tanto la mayor sensibilidad se
mostró ante los Carbapénemicos. El análisis
con el estadístico T de Student para cada agente
antimicrobiano demostró diferencia muy altamente
significativa (p<0.001) para Cefazolina, Carbapénemicos
y Ciprofloxacina y altamente significativa (p<0.01) para
Amikacina, y ausencia de significación estadística
para el resto de las drogas antimicrobianas utilizadas. Al
comparar los resultados según número de muestras
analizadas (48 muestras) y número de pacientes (32
pacientes) para cada uno de los antimicrobianos utilizados in
Vitro no se demostró significación
estadística en ninguno de los casos (p>0.05) .

Los resultados del antibiograma por hospitales demostró
mayor sensibilidad de las enterobacterias en el Pediátrico
(90%), Ginecobstétrico (100%) y Cardiocentro (100%) ante
los Carbapénemicos y muy baja efectividad en todos los
servicios ante
la Cefazolina que fue solo del 15.2% en el Cardiocentro. En el
Clínico-Quirúrgico se aislaron dos cepas de
enterobacterias de las cuales una (50%) fue sensible a
Ciprofloxacina y Amikacina y la otra resultó resistente a
todos los antimicrobianos. Al aplicar la Distribución
Binomial (p+q)n para determinar la significación
estadística de cada antimicrobiano en los diferentes
hospitales se demostró diferencias significativas para
Cefepime, muy altamente significativa para Ceftazidime,
Gentamicina y Ceftriaxone, y no significativa para
Carbapénemicos, Ciprofloxacina, Amikacina y Aztreonam.

Las Pseudomonas aisladas mostraron mayor sensibilidad ante los
diferentes agentes microbianos que el resto de los
microorganismos (Tabla No 4), siendo la Ciprofloxacina el
más efectivo in Vitro y la menor susceptibilidad la
mostraron frente al Aztreonam, la Ticarcilina y la Carbenicilina.
La comparación de los resultados por muestras analizadas
(52 muestras) y por pacientes (36 pacientes) no demostró
significación estadística para ninguno de los
antimicrobianos. En todos los servicios la Ciprofloxacina, los
Carbapénemicos y la Amikacina demostraron alta eficacia in Vitro
que llegó a ser del 100% en el Hospital Pediátrico.
En el Hospital Ginecobstétrico resultó más
efectiva la Ciprofloxacina con el 85.7% de sensibilidad, en las
muestras provenientes del Cardiocentro un grupo de cinco
antimicrobianos, se comportaron de igual forma frente a las cepas
de Pseudomonas mostrando 88.8% de sensibilidad (Gentamicina,
Ceftazidime, Ciprofloxacina, Carbapenémicos y Cefepime)
resultando el Aztreonam y la Carbenicilina los menos efectivos
con solo el 55.5%, en tanto en el Hospital "Celestino
Hernández " el 100% de las cepas fueron sensibles a los
Carbapenémicos y la mayor resistencia ante Ceftazidime y
Carbenicilina con 57.1%.

Al aplicar la Distribución Binomial (p+q)n encontramos
diferencias significativas en los porcentajes de sensibilidad de
los medicamentos Aztreonam, Cefepime, Ceftazidime y
Carbapenémicos, el resto no mostró
significación en cuanto a porcentaje de sensibilidad
frente a cepas de Pseudomona aeruginosas en los diferentes
servicios estudiados.

Los bacilos Gram negativos no fermentadores (diferentes a
Pseudomona aeruginosas), merecieron un análisis
independiente al resto de los microorganismos Gram negativos. En
el análisis según muestras (Tabla No 5) el
Acinetobacter solo alcanzó un porcentaje adecuado de
sensibilidad frente los Carbapénemicos con el 95.9%, el
resto de los antimicrobianos utilizados resultó ineficaz
en mayor o menor medida, llegando a ser del 100% con la
Cefazolina.

Por su parte la Stenotrophomona maltophilia fue sensible
únicamente a la Ciprofloxacina en tanto los
Carbapénemicos y la Cefazolina resultaron 100% ineficaces
ante este microorganismo. Al analizar la sensibilidad
antimicrobiana del Acinetobacter por servicios, constatamos que
en la UCI Pediátrica solamente se aislaron dos cepas,
predominando en servicios de adultos; en el Cardiocentro fueron
sensibles a Carbapénemicos el 100% y en el Clínico
Quirúrgico el 88.5% con muy elevada resistencia a otros
antimicrobianos.

La Stenotrophomona maltophilia fue más sensible ante el
disco de Ciprofloxacina, alcanzando 94.1% de sensibilidad en
cepas de la UCI Pediátrica y el 100% en las de los
hospitales Ginecobstétrico y Clínico
Quirúrgico respectivamente, solo las muestras del
Cardiocentro se mostraron más sensibles a Amikacina. En
todos los servicios resultaron 100% ineficaces la Cefazolina y
los Carbapenémicos.

El comportamiento de los bacilos Gram negativos no
fermentadores según pacientes investigados,
demostró resultados muy similares al análisis
según muestras, no demostrándose diferencias
significativas entre la resistencia del Acinetobacter ni de la
Stenotrophomona maltophilia para cada uno de los antimicrobianos
ni de forma general.

Discusión

La NAVM es la más frecuente complicación
infecciosa de pacientes admitidos en UCI (7). En nuestro estudio
el 34.1% de las muestras de secreciones bronquiales resultaron
positivas a uno o más microorganismos (m.o). En estudio
multicéntrico internacional (España–Brasil) realizado
en 17 UCI con pacientes ventilados existió un 27.6% de
NAVM (8). En tanto en Buenos Aires en
el 2003 en 6 UCI se encontró que el 14.7% presentó
episodios de NAVM (9). En cuanto a relación entre m.o.
aislados y servicios, la mayor positividad se presentó en
el Hospital Clínico Quirúrgico quizás en
relación a que en este servicio son atendidos pacientes
que presentan mayores factores de riesgo , como:
edades avanzadas, enfermedades
crónicas, antibioticoterapia previa, etc.

Entre los gérmenes aislados, aparece la Pseudomona
aeruginosa como la de mayor incidencia en servicios de
Pediatría y Neonatología y el Acinetobacter seguido
de la primera en el Hospital Clínico Quirúrgico y
Cardiocentro, lo que coincide con otros estudios que
señalan los bacilos Gram negativos no fermentadores como
el grupo de mayor incidencia de las NAVM en UCI (2,3).

En nuestro estudio se aislaron escasos m.o. Gram positivos
(solo 13 muestras de Staphylococcus aureus), con sensibilidad
nula ante la Penicilina, notable resistencia a Gentamicina y en
menor porciento a la Oxacillina y Eritromicina y aceptable
sensibilidad al Cloranfenicol del 84.6%. Su resistencia es
reportada en más del 98% de aislamientos hospitalarios
ante la Penicilina. Las cepas multiresistentes han crecido
notablemente (10).

Hasta el momento el tratamiento con glucopéptidos es el
de referencia en la NAVM por cepas de Staphylococcus aureus
Meticillin Resistentes (SARM), aunque se reportan efectivos:
Rifampicina, Clindamicina o Fosfomicina, En nuestro estudio solo
el 33.3% de ellos fueron SARM (7).

Con respecto a los gérmenes Gram negativos, la familia
Enterobacteriacea fue responsable de alrededor de la quinta parte
de los aislamientos en nuestro estudio, siendo la Klebsiella,
Enterobacter y Escherichia Coli los más frecuentes en ese
orden, mostrándose muy resistentes a la Cefazolina y en
menor porcentaje al resto de las cefalosporinas, siendo los
antimicrobianos más eficaces los Carbapénemicos,
Ciprofloxacina y Amikacina. Teniendo en cuenta que las cepas que
producen Monografias.com lactamasas
de espectro extendido (BLEE) son en su mayoría
Enterobacterias podemos explicar los elevados porcentajes de
resistencia a los lactámicos.

El comportamiento de la sensibilidad y resistencia
antimicrobianas analizado según número de muestras
positivas a Enterobacterias y según número de
pacientes infectados no ofreció diferencias
significativas, pero no encontramos en otros estudios
comparaciones discriminativas al respecto.

Al analizar las cepas de Pseudomonas aisladas y su resistencia
antimicrobiana encontramos que el Aztreonam, resultó el
medicamento menos efectivo seguido de Carbenicilina y
Ticarcilina. La mayor sensibilidad se presentó a
Ciprofloxacina. Por servicios el mayor porcentaje de cepas
sensibles resultaron las del Hospital Pediátrico y las de
mayor resistencia las del Ginecobstétrico, coincidiendo
con los resultados de Jorda R y cols (7). Tampoco para las
Pseudomonas se demostró diferencias significativas ante
los antimicrobianos según número de muestras y
pacientes investigados.

Con relación a los bacilos no fermentadores los
Carbapenems fueron efectivos ante el Acinetobacter (95%), pero
tuvieron susceptibilidad nula ante la Stenotrophomona Maltophilia
que solo tuvo sensibilidad aceptable ante la Ciprofloxacina. El
Acinetobacter se aisló básicamente en servicios de
adultos y la Stenotrophomona mayoritariamente en UCI
Pediátrica. Varios autores afirman la resistencia
creciente del Acinetobacter a Monografias.com lactámicos, aminoglucósidos,
quinolonas e incluso a imipenems, por producción de carbapenemasa,
recomendándose la alternativa Ampicillina-Sulbactan
(11,12).

También la Stenotrophomona maltophilia ha sido
corroborado como un m.o multirresistente y se considera el
Sulfaprín de elección ante dicho germen, siendo las
alternativas las fluoroquinolonas, así como el Aztreonam
con Ticarcilina y Acido Clavulánico, pero en nuestro
estudio no contamos con discos de Sulfrapín para
antibiograma, y empleamos la Ciprofloxacina reportándose
una alta sensibilidad in Vitro.

El análisis discriminativo de la resistencia
antimicrobiana según muestras y pacientes estudiados de
ambos bacilos Gram negativos no fermentadores ante cada uno de
los antimicrobianos y de forma general no demostró
diferencias significativas, no así cuando se compararon la
Stenotrophomona versus el Acinetobacter ante los antimicrobianos
Ciprofloxacina y Carbapenémicos con diferencias muy
altamente significativas (p<0.001).

Bibliografía

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a ventilación mecánica en pediatría.
Trabajo para optar por el título de Especialista de
primer grado en Terapia Intensiva Pediátrica. Santa
Clara. 2002.
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Machado Sigler O. Neumonía nosocomial asociada a
ventilación mecánica. Rev. Cubana Pediatr,
2002; 74 (3): 222-32.
3- Guideline for prevention of nosocomial pneumonia.
Part I Issues on prevention of nosocomial pneumonia,
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02/05/2003. URL disponible en http: //. CDC.gov.
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opportunities for the future. Curr Opin Crit Care 2002;
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11/06/2003. URL disponible en http:// www .Infección
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Torres BO, Román Piñana JM (en línea)
2004. Fecha acceso 25/11/2004 URL disponible
http:www.aeped.es/protocolos/neumología/8.pdf.
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Cardenal FJ, Álvarez Lerma F, Barcenilla Gaite FF.
Tratamiento de la Neumonía Asociada a
Ventilación Mecánica. Med. Intens. 2004; 28(5):
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8- Álvarez Lerma F, Palomar M, Olaechea P.
Estudio nacional de Vigilancia de Infección en
Unidades de Cuidados Intensivos. Informe del año 2000.
Med. Intensiva 2002; 26(2):39-50.
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10- Nodarse Hernández R. Estafilococos
multirresistentes: Uso del disco de oxacillin como marcador
de resistencia antibiótica. Rev Cub de Med Militar
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11- Kiffer C, Sampaio LM. In vitro synergytest of
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Acinetobacter baumannii. Diagn Microb and Inf Dis Sept
2005;52(5):317-322.
12- Hart Casares M. Identificación y
susceptibilidad antimicrobiana de cepas de Acinetobacter
baumanni aislados en el hospital
Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras".
Dic/2005.

Anexos

Tabla No 1: Microorganismos aislados en muestras de
secreciones bronquiales de las cuatro Unidades de Cuidados
Intensivos seleccionadas. Santa Clara 2004-2005.

Monografias.com

Fuente: Libro de
registro del
Laboratorio

Tabla No 2: Sensibilidad antimicrobiana de los
Staphylococcus aureus según número de muestras y
pacientes investigados. Laboratorio de
Microbiología del Hospital "Mariana
Grajales" de Santa Clara. 2004-2005.

Monografias.com

Fuente: Libro de registro del Laboratorio

Tabla No 3: Sensibilidad antimicrobiana de las
enterobacterias aisladas según número de muestras y
pacientes investigados. Laboratorio de Microbiología del
Hospital "Mariana Grajales" de Santa Clara. 2004-2005.

Monografias.com

Fuente: Libro de registro del Laboratorio

Tabla No 4: Sensibilidad antimicrobiana de las
Pseudomonas aisladas según número de muestras y
pacientes investigados. Laboratorio de Microbiología del
Hospital "Mariana Grajales" de Santa Clara. 2004-2005.

Monografias.com

Fuente: Libro de registro del Laboratorio

Tabla No 5: Sensibilidad antimicrobiana de los bacilos
no fermentadores aislados según número de muestras
y pacientes investigados. Laboratorio de Microbiología del
Hospital "Mariana Grajales" de Santa Clara. 2004-2005.

Monografias.com